Miten sote hoitaa hoivan? HYVA sosiaalifoorumissa 2017

Minna Zechner: Mikä vaivaa?

Tämä johtuu siitä, Koska yhteiskunta koostuu ruumiillisista toimijoista, ja koska ihmisruumis ja myös mieli ovat lähtökohtaisesti haavoittuvia ja vaivoille alttiita, rakentuu yhteiskunta vaivaisuuden ja sen synnyttämien hoivasuhteiden ympärille. Vaivaisuuden vuoksi ihmiset ovat riippuvaisia toisistaan, mikä toisaalta synnyttää myös inhimillisiä suhteita. Vaivaisuus ja siihen liittyvä avun tarve eivät siis ole ainoastaan uhkia yhteiskunnan ihannoimalle itsenäiselle elämälle, vaan ne ovat tosiasioita, joiden ympärille erilaiset ihmissuhteet ja yhteiskunnat rakentuvat.

Vaiva ja siihen vastaava hoiva luovat paljon hyviä asioita: inhimillisiä kohtaamisia yksilöiden välillä, mutta myös taloudellisesti tuottavaa työtä ja rakenteita, jotka kannattelevat yksilöitä. Koska ihminen on ruumiillinen ja siten perustavalla tavalla vaivainen olento, kaikissa yhteisöissä ja yhteiskunnissa on vastattava vaivaan hoivalla, joka on järjestettävä tarvitsevalle tavalla taikka toisella. Jos näin ei tehdä, vaivainen jää heitteille ja saattaa jopa kuolla. Koska vanhusväestö ja sen vaatima hoivan tarve lisääntyy, jonkun on tehtävä jotain. Heitteillejättö ei kuulu hyvinvointivaltion periaatteisiin. Olemme kaikki hoivan arvoisia.

Vaivan kautta kirjamme ottaa vahvasti kantaa myös soteen –ainakin sitä kautta, että tutkimuksiin perustuva tekstimme ruotii vanhushoivan ja hieman laajemminkin hoivan nykytilaa. Seitsemän hoivatutkijan kirjoittaman monografian lähtökohtana oli turhautuminen suomalaiseen vanhushoivapolitiikkaan. Kirjoittajat ovat lisäkseni Hanna-Kaisa Hoppania, Olli Karsio, Liina Sointu ja Tiina Vaittinen Tampereen yliopistosta sekä Lena Näre ja Antero Olakivi Helsingin yliopistosta. Itse olen Seinäjoen ammattikorkeakoulusta.

Hoivan arvoiset-kirjassa käymme läpi suomalaisen hoivan organisoinnin historiaa, hoivapolitiikkaa, hoivatyön eri ulottuvuuksia, omaishoivaa, rahan ja hoivan yhtymäkohtia, hoivaa markkinatavarana ja pohdimme hoivan tulevaisuutta. Kaikki teksti perustuu tutkimuksiin -paitsi kirjan kehystarina, joka perustuu oikeiden ihmisten elämiin koottuna eri tutkimushaastatteluista. Tarinan päähenkilöt ovat aviopari Kirsti ja Pentti, heidän poikansa Mika, Kirstin äiti Kielo ja hoivatyöntekijät Marie ja Alli.1

Puhetta sotesta ja hoivapolitiikasta

Jos tästä sotesta on pakko sanoa jotain myönteistä, niin ehkä se, että sosiaali- ja terveyspalvelut ovat päätyneet yhteiskunnallisen keskustelun kohteeksi. Monet hoivapalveluiden muutokset 1990- luvun jälkeen on tehty ikään kuin varkain, ilman että muutoksista on käyty avointa, julkista keskustelua. Toisaalta sote-muutos on niin valtava, että keskustelun kohteeksi pääsevät vain suuret linjat ja esimerkiksi muutosten vaikutuksia kotona asuville vaivaisille vanhuksille tai muille ei pohdita. Tätä olemme kirjasamme pyrkineet tekemään –kuvaamaan niitä konkreettisia seurauksia, joita hoivapolitiikan muutokset hoivan tarvitsijoiden ja hoivatyöntekijöiden arjessa aiheuttavat.

Hoivan arki ja hoivapolitiikan virallinen kieli ovat etäällä toisista, sillä hoivapolitiikka kätkee hoivan todellisuudet numerotietojen, taloudellisen tehokkuuden ja markkinaterminologian taakse. Silloinkin kun kieli ei ole markkinahenkistä, se on usein utopistista tai optimistista, iän mukanaan tuoman vaivaisuuden ja julkisen vastuun kiertävää puhetta: vanhuksista ei puhuta vanhuksina, vaan asiakkaina, kuluttajina, ikäihmisinä ja aktiivisina seniorikansalaisina.

Hoivapolitiikassa vallitseekin eräänlainen orwellilainen uuskieli, jossa hoivaan ja ihmisen luonnolliseen vanhenemiseen kuuluvat asiat häivytetään politiikkakielen marginaaleihin ja rivien väleihin. Uuskieli näkyy siinä, että hoivan järjestämistä koskevat uudistukset esitetään poliittisessa retoriikassa paitsi välttämättömyyksinä myös niin, että leikkaukset usein näyttävät hyödyttävän säästöistä huolimatta myös vanhusta itseään ja tämän läheisiä. Vaikutelma saadaan aikaan, kun asiat kehystetään oikealla tavalla. Laitoshoidosta mainitaan vaipat ja sängyissään makaavat vanhukset, mutta jätetään mainitsematta turvallisuus ja ympärivuorokautinen mahdollisuus apuun. Kotona asumisesta taas kerrotaan oman kodin tuttuus, mutta ei kodin vangiksi jäämistä ja yksinäisyyttä.

Nostan kirjamme pohjalta vanhuspoliittisessa keskustelussa korostuvat neljä seikkaa tässä esiin:

1. Väitetään, että leikkaukset hoivapalveluissa ovat väistämättömiä, sillä vain julkista sektoria kaventamalla hyvinvointivaltio voidaan pelastaa.
2. Erilaiset palvelujen leikkaukset ja taksojen korotukset verhotaan muutoksiksi, jotka parantavat hoivan laatua, vaikka päätavoite on keventää julkista sektoria.
3. Rahasta ja siitä, kuka hoivan maksaa tai mihin raha päätyy, ei puhuta lainkaan tai jos puhutaan, niin kierrellen. Puhutaan ehkä säästöistä, mutta ei mainita, että ne tarkoittavat sitä, että vanhus maksaa hoivankustannuksista entistä suuremman osan itse (n. 18%, muut sosiaalipalvelut 6%). Vanhuspalveluiden asiakkaat maksavat itse huomattavasti suuremman osan palveluistaan kuin muiden sosiaalipalvelujen asiakkaat. Palveluja ulkoistettaessa puhutaan palvelutuotannon tehokkuudesta ja monipuolisuudesta, mutta ei mainita, että suuret hoivayritykset tekevät vanhusten tarpeista ja suomalaisten verovaroista voittoa ja pahimmassa tapauksessa kotiuttavat ne lopulta veroparatiiseihin.
4. Neljänneksi, vanhenemiseen luonnollisena osana kuuluvasta tarvitsevuudesta, vaivaisuudesta ja heikkoudesta ei puhuta lähestulkoon lainkaan. Heikkous ja toisen ihmisen tarve ovat hoivan maailmassa kuitenkin jatkuvasti läsnä.

Tämän keskustelun ikään kuin vinouman vuoksi lähestymme kirjasamme vanhushoivaa erityisesti vaivan ja vaivaisuuden kautta. Haluamme nostaa keskusteluun sen, että hoivapolitiikkaa – ja ehkä politiikkaa laajemminkin – tehdään sen vuoksi, että ihmiset ovat perustavanlaatuisilla tavoilla aina vaivaisia ja riippuvaisia toisistaan –ei siksi että se on hyvää bisnestä.

Hoivapolitiikkaa

Vaivaisuuteen vastataan hoivalla ja hoivaa määritetään yhteiskunnan tasolla hoivapolitiikalla. Hoivapolitiikkaa ovat ne lait, politiikkadokumentit ja asiakirjat, jotka kuvaavat, määrittävät, ohjaavat ja velvoittavat kunnat, tai aikanaan maakunnat ja sotealueet, huolehtimaan asukkaiden hoivapalveluista eli lähinnä erilaisista sosiaali- ja terveyspalveluista. Tietenkin myös asuinalueet ja palveluiden sijoittelu voi tukea tai olla tukematta vaivaisen elämää. Hoivapolitiikassa määritellään, mikä hoivassa on yksilön, omaisten, vapaaehtoisten, kunnan ja yritysten vastuulla, ja samalla vaikutetaan hoivaa tarvitsevien vanhusten ja heidän läheistensä sekä hoivatyöntekijöiden arkipäivään. Vastuiden lisäksi politiikalla määritellään, miten vaivaan vastataan ja kenen kustannuksella.

Hoivapolitiikkaa ohjaavat piilevät ja vähemmän piilevät vaivan hierarkiat: normit ja käsitykset erilaisten vaivaisten ryhmien tarpeista ja heidän tarvitsemastaan hoivasta sekä eri ihmisryhmien arvioiduista kyvyistä ja velvollisuuksista vastata vaivaan. Vaivahierarkiat tulevat näkyviksi myös siinä, että eri ikävaiheissa olevien ihmisten hoiva ymmärretään eri tavoin. Kulttuurisessa kuvastossamme vauvoja – toisin kuin vanhuksia – ei tavata mieltää vaivaisiksi. Sen sijaan lapset nähdään jopa ratkaisuna ikääntyvän väestön aiheuttamiin taloudellisiin ongelmiin, vaikka kaikki lapset tarvitsevat paljon sen kaltaista hoivaa, jota vain osa vanhuksista tarvitsee.

Vaivahierarkiat vaikuttavat päätöksiin siitä, kuka yhteiskunnassa tarjoaa hoivaa. Olipa kyse vanhuksen tai lapsen tarvitsemasta, palkkatyönä tai palkatta annetusta hoivasta, on tärkeää huomioida, että myös hoivaaja itse on aina psyykkinen ja kehollinen olento ja sellaisenaan potentiaalisesti tai tosiasiallisesti vaivainen.

Hoivapolitiikkakeskustelun neljä piirrettä

Tarkoitus on pohtia hieman tarkemmin aiemmin mainittuja hoivapoliittisen keskustelun piirrettä: palvelujen leikkausten välttämättömyys, leikkausten verhoaminen myönteiseksi kehitykseksi sekä rahasta ja vaivaisuudesta vaikeneminen.

Vanhushoivapalvelujen leikkaukset esitetään välttämättöminä ja näiden välttämättömyyksien taustalla on pääasiassa kolme vanhushoivaan liittyvää väitettä.

• –  Vanhukset aiempaa yksilöllisempinä toimijoina tarvitsevat parempaa hoivaa, ehkä enemmän -kun omaiset eivät väitteen mukaan kanna vastuutaan. Tämä aiheuttaa hoivavajeen.
• –  Kun huoltosuhde väestön ikääntyessä heikkenee ja kun hoivaa tarjoavaa tai hoivatyötä tekevää väestöä ei näyttäisi olevan riittävästi tulevaisuudessa, voidaan väestötasolla puhua myös demografisesta hoivavajeesta.
• –  Suomen julkisessa taloudessa on juuri ikääntyvästä väestöstä johtuva kestävyysvaje ja julkisia menoja on tulevaisuudessa enemmän kuin tuloja, jollei meno- tai tuloperusteita muuteta. Väestön ikääntyminen kasvattaa menoja ja uhkaa talouden tasapainoa pidemmällä aikavälillä.

Kestävyysvajeen vuoksi julkisia menoja ei tulisi kasvattaa, vaan supistaa. Hoivapolitiikan näkökulmasta ollaan puun ja kuoren välissä. Väestön ikääntyminen johtaa kestävyysvajeeseen, kestävyysvaje julkisten palvelujen leikkauksiin ja julkisten palvelujen leikkaukset pahenevaan hoivavajeeseen yksittäisten vanhusten elämässä. Tässä kierteessä väite kestävyysvajeesta näyttäisi olevan poliittisesti voimakkain., eli kestävyysvajetta hoidetaan aktiivisimmin.

Jos vanhuksia koskevia sosiaalimenoja halutaan vähentää, on leikattava joko palveluita tai eläkkeitä, tai molempia. Suomessa sosiaalimenojen osuus bruttokansantuotteesta on jonkin verran suurempi kuin EU-maissa keskimäärin, jossain Ruotsin ja Tanskan välissä ollaan reilussa 30 prosentissa. Muutama vuosi sitten Suomessa kokonaisuudessaan noin 66 miljardin sosiaalimenoista runsaan kolmasosan, noin 25 miljardia euroa, muodostivat eläkkeet ja vanhusten palvelut. Tästä summasta valtaosa, reilu 22 miljardia euroa eli 90 prosenttia, kului eläkkeisiin. Toisin sanoen, jos vanhuksista johtuvia sosiaalimenoja halutaan vähentää, suurimmat säästöt saadaan aikaan eläkkeitä leikkaamalla. Ainakin toistaiseksi vanhusten hoivapalveluihin menevä osuus julkisen sektorin budjetista on pieni, alle 2,5 miljardia euroa sosiaalimenoista.

Leikkauksien väistämättömyydestä puhuttaessa on syytä muistaa, että kestävyysvaje ei ole yksiselitteinen fakta, vaan moniin taloudellisiin ja poliittisiin ennusteisiin pohjautuva laskelma. Kestävyysvajetta ei toisin sanoen määritellä yksinomaan teknisellä laskutoimituksella, vaan kyse on poliittisesti tuotetusta luvusta, joka perustuu tuottojen kehityksestä tehtyihin oletuksiin, menojen kasvuun kohdistuviin arvioihin, tietyillä kaavoilla laskettuihin väestöennusteisiin ja jonkun jossain tekemiin päätöksiin siitä, että julkiset menot eivät lisäänny eikä kokonaisveroaste kasva. Saatua laskelmaa verrataan sitten poliittisesti päätettyihin raja-arvoihin.

Leikkausten välttämättömyyspuheen lisäksi on keskusteltu hoivan puutteista tai hoivavajeista. Hoivavaje ja hoivan laatuongelmat saatetaan siis tunnustaa, mutta ratkaisuja niihin etsitään tavoilla, jotka noudattavat taloudellisia tehokkuusvaatimuksia. Yksi tällainen tapa on mielikuvien muokkaaminen. Hoivan laatu määritellään siten, että painotetaan hoivaosallisten (eli hoivaajien ja hoivan tarvitsijoiden) omatoimisuutta ja itsenäisyyttä. Tällöin on mahdollista tarjota näennäisesti laadukkaampaa, itsenäisyyttä kunnioittavaa hoivaa, samalla kun hoivan resursseja kavennetaan.

Totta on, että monen vanhuksen näkökulmasta hyvä hoiva mahdollistaa itsenäisen elämän. Näissä taloudellisesti tehokkaissa laatumäärittelyissä unohdetaan kuitenkin usein erityisesti kaikista vaivaisimpien hoivan tarvitsijoiden näkökulma, eli heidän, jotka eivät enää kykene itsenäiseen toimijuuteen avustettuinakaan.

Itsenäisyyden lisäksi hoivapalveluiden tehostaminen naamioidaan kodinomaisuudella kaikkien hyväksi. Korostetaan, miten kotona asuminen on kaikkien toive ja kaikkien parhaaksi. Samaan aikaan asumispalveluihin ja myös kotihoidon piiriin pääseminen on erittäin vaikeaa. Puheella kodin ensisijaisuudesta piilotetaan leikkauksen laitos- ja asumispalveluissa.

Mielikuvamuokkausta tapahtuu edelleen julkisten ja yksityisten toimijoiden tuottamien palveluiden kannalta. Yrityksiä kuvataan usein dynaamisina, byrokratiasta vapaina ja työpaikkoja luovina vastakohtina jäykälle, kalliille ja vanhanaikaiselle julkiselle sektorille. Näiden mielikuvien avulla voidaan luoda vaikutelma tilanteesta, jossa hoivan markkinaistaminen hyödyttää tasapuolisesti kaikkia. Erityisesti 1990-luvun laman jälkeisessä hoivapolitiikassa ajateltiin, että markkinat mahdollistavat monipuolisempien, yksilöllisempien, innovatiivisempien ja edullisempien palveluja kehittämisen. Hoivaa tuotetaan ja myydään markkinoilla, ja jotta se olisi mahdollista, on hoiva tuotteistettava palveluiksi ja suoritteiksi.

Hoivan tuotteistaminen on moraalisesti ongelmallista, sillä hoiva koskettaa ihmisten intiimeimpiä tarpeita. Hoivan tuotteistaminen on tuomittu epäonnistumaan myös siitä syystä, että hoivatarpeille luonteenomainen ennakoimattomuus haastaa markkinatalouden ja tuotteistamisen lakeja. Hoivan tuotteistamista ja markkinaistamista perustellaan usein hoivan tarvitsijoiden valinnanvapauden lisääntymisellä, mutta köyhää hoivaa tarjoava yritys ei kehnosta hoivasta huolimatta välttämättä karkota asiakkaitaan eli hoivakotien asukkaita kilpailevan palveluntarjoajan luo. Näin on siksi, että hoivakotien asukkaat ovat äärimmäisen riippuvaisia ympärivuorokautisesta hoivasta, jonka piiriin on Suomessa vaikea päästä. On vaikea äänestää jaloillaan, jos jalat eivät kanna. Vanhukset eivät siten ole kilpailun suomasta valinnanvapaudesta nauttivia ideaaleja kuluttajia, vaan usein niiden palveluiden armoilla, joita sattuu olemaan tarjolla. He tarvitsevat palveluja elääkseen ihmisarvoista elämää.

Kolmas hoivapoliittisen keskustelun piirre liittyy rahaan. Hoivapalveluiden markkinoistamisen myötä vaivaisia palveluiden käyttäjiä on alettu nimittää kuluttajiksi. Vanhusten kuluttajuuden korostaminen täydentää aktiivisen kansalaisen mielikuvaa ja antaa yksilölle lisää vastuuta. Terveydenhuollossa on arvioitu, että potilasta voidaan kohdella kuluttajana, jos hänellä on tarpeeksi tietoa vaihtoehdoista valinnan tekemiseksi, jos hän kykenee valitsemaan niistä ja jos potilaan valinnat vaikuttavat palvelujen tarjoajaan. Hoivaa tarvitsevien vanhusten määrittely kuluttajiksi on monella tavalla ongelmallista, mitä ei aina tunnisteta palveluiden järjestämisessä.

Jotkut vanhukset ovat niin varakkaita ja hyväkuntoisia, että voivat toimia aktiivisina kuluttajina. Vanhuus ja vaivaisuus eivät kuitenkaan ole vain hyvätuloisten osana. Onneksi on todennettu, että Suomessa hoivaa eniten tarvitsevat myös saavat eniten julkisista palveluista apua, mutta varmaa ei ole, saavatko he sitä riittävästi. Tiedetään, että omaiset ovat vanhusten tärkein ja merkittävin avun ja hoivan lähde ja että varakkaat vanhukset käyttävät eniten yksityisiä hoivapalveluja. Rahalla ja sosiaalisilla verkostoilla on merkitystä avun ja hoivan saamisessa.

Rahan tarve on vaivaisilla lisääntynyt, sillä viime vuosikymmenten muutokset palveluiden asiakasmaksuissa ovat lisänneet vanhusten maksamaa osuutta palveluista. Julkisen kotihoidon piiriin on entistä vaikeampi päästä ja palveluita tarvitsevia ohjataan ostamaan palveluita suoraan yrityksiltä ja vähentämään kuluja kotitalousvähennyksen avulla. Erittäin pienituloisille tämä ei ole mahdollista, jos ei maksa veroja, ei voi niistä mitään vähentää.

Toinen keino lisätä vanhuksen maksuosuutta palveluissa on palveluseteli, joka on lähes aina vanhukselle kalliimpi vaihtoehto kuin kunnan palvelut, voidaan olettaa, että hyväosaiset käyttävät palveluseteliä huono-osaisia useammin. Kunnalle setelin täytyy olla sen omaa tuotantoa edullisempi vaihtoehto, jotta julkisen sektorin resursseja säästyy.

Vanhainkotien ja terveyskeskusten vuodeosastojen muuttaminen palvelutaloiksi on myös muuttanut vanhuksen maksuperusteita ja suurelta osin myös maksettavaa määrää. Kun aiemmin laitoshoito (vanhainkoti ja terveyskeskus) maksoi 83 prosenttia tuloista, niin palvelutalossa jokainen palvelu laskutetaan erikseen: vuokra, siivous, ateriat, peseytymisessä auttaminen jne. Laitoshoidon maksuun tämä kaikki sisältyi. Jos ja kun vanhuksen rahat eivät riitä, haetaan asumistukea ja toimeentulotukea Kelalta ja turvaudutaan omaisiin. Puhe siitä, mitä hoiva maksaa vanhuksille, on vähäistä.

Samaan tapaan itse vaivaisuus on vaiettu hoivapolitiikassa. Hoivassa asiakas, vaivainen, ei ainoastaan kuluta jotain valmista, itsestään erillistä tuotetta. Vaivaisuus on tilannekohtaista ja yksilöllistä ja siten hoiva muodostuu ihmissuhteessa, vaivaisuuteen vastaamisessa. Silti vanhushoivan politiikka-asiakirjoissa puhutaan hyvin vähän hoivasta, hoidosta, avusta, tarpeista, tilannekohtaisuudesta, hauraudesta, tarvitsevuudesta, ruumiillisuudesta, vaivaisuudesta ja kuolemasta. Osin kyse on kenties siitä, että hoivan psyykkinen ja ruumiillinen sotkuinen todellisuus on niin hankalasti mitattavissa ja sitä on jopa mahdotonta kategorisoida kattavasti tai hallita tehokkaasti. Silti vaivaisuuden faktat voitaisiin tunnistaa ja tunnustaa. Kenties tällöin olisi mahdollista sallia myös hoivainstituutioiden tietyt ”tehottomuudet” ja mitoittaa resurssit niin, että vaivaan asianmukaisesti vastaavalle hoivalle jää tilaa, aikaa ja mahdollisuuksia.

Talouden ei tulisi olla ainoa tehokkuuden mittari, vaan laadukas hoiva voitaisiin nähdä myös tehokkaana. Sosiaali- ja terveysministeriön määritelmä laadukkaalle hoivalle kuvaa vaivaisuuden ja hoivan tarpeen kuluttajuuden ja asiakkuuden termein. Kun tavoitteena on täsmällinen, ajantasainen, sääntöjä noudattava ja ennakoiva vanhushoivasysteemi, ei tilaa jää konkreettiselle vaivalle, joka on ennakoimatonta. Tällöin saatetaan sivuuttaa sellainen hoiva, jota yksilö ei itse tiedä tarvitsevansa tai osaa pyytää. Tällaisen laatumääritelmän varjossa ihminen katoaa hoivan keskiöstä. Mieleen nousee kuva koneesta tai tehtaasta joka tuottaa mekaanisia, tarpeisiin nähden vääränlaisia ja vääränkokoisia palveluita mahdollisimman tehokkaasti, liukuhihnalla. Tällä tavalla vaivaisuus ja vaivaiset toimijat häivytetään politiikan ja päätöksenteon kielestä.

Vallitsevassa hoivapolitiikassa puhutaan palvelutuotteista, mutta sopivatko sanat tuotteistaminen ja markkinat hoivan sanastoihin? Kuvaavatko termit seniori, ikäihminen ja kuluttaja osuvasti vanhaa, haurasta ja paljon hoivaa tarvitsevaa ihmistä?

Esitys perustuu teokseen Hoppania, Hanna-Kaisa, Karsio, Olli, Näre, Lena, Olakivi, Antero, Vaittinen, Tiina, Sointu, Liina & Zechner, Minna (2016) Hoivan arvoiset –vaiva yhteiskunnan ytimessä. Helsinki: Gaudeamus.